Leitstelle Westmecklenburg ILWM (Schwerin)

Koordinierungsstelle für Intensivmedizinische Patientenverlegungen MV

Auftragsformular


       Bitte füllen Sie alle Felder ordnungsgemäß aus. Dieses Formular ist Grundlage der Kostenübernahme und der Durchführung des Transportes !
        Die Daten gehen zur Koordinierungsstelle, ggf. zur Krankenkasse und zum Arzt des Einsatzmittels ! Beschränken Sie sich auf relevante Daten !
     Alle optionalen Felder sind mit einem Stern markiert ! Vermeiden Sie Sonderzeichen wie *#,-+/?!

absendendes Krankenhaus Dringlichkeit
Stationsname Transportmittel
Einweis. Arzt Abholdatum     Vorbestellzeit  
Rückruftelefon Einsatzzeit
Faxnummer*
Einsatzgrund
eMail-Adresse*
.-.  
Übergabeort*
Empfänger-Krankenhaus Kostenübernahme
Stationsname BG/Sonstiger*
Aufnahmearzt
Rückruftelefonn Faxnummer*
eMailadresse*
Übergabeort*
Patientenname Krankenkasse suchen
Vorname* Kassennummer
Geburtsdatum Mitgliedsnummer
Tag der 1. Aufnahme  durch Statusnummer
Anamnese/
Diagnose(n)
Atmung     
                                                               
Beatmungsmodus  
ass. Beatmung      
Peep mmHG     FiO² % AMV l/min
Sonstiges
Kreislaufzustand      
Sonstiges
EKG-Bild               
Sonstiges*
Bewußtstein Körpergewicht  kg Körperlänge  cm
Zugänge          
Drainagen/Sonden          
Sonstiges*:
Extensionen
Schienen*
Infektionstransport*
notwendiges Monitoring            
Sonstiges*
aktuelle Vitalwerte RR Puls SP0²
PC0²* ICP* *
Maßnahmen beim Transport Anzahl:    Spritzenpumpen:   Infussionspumpen:   Transfusionen:  Infusionen:
            
Nicht rettungsdienstspezifische Medikamente
(müssen dem Arzt mit übergeben werden)
Besonderheiten zum Patienten,
zus. Geräten
oder Transport
Geben Sie hier Ihre Legitimierung ein :
Ihre IP-Adresse: 3.215.182.81
   Ich versichere das der Patient oder dessen Angehörige in unserem Hause über die Verarbeitung der persönlichen Daten informiert und belehrt wurde oder noch informiert wird.
(Abs.13,Abs.14 DSGVO)

  


copyright by Berufsfeuerwehr Schwerin - Integrierte Leitstelle Westmecklenburg
Koordinierungsstelle Intensivtransporte Mecklenburg-Vorpommern