Leitstelle Westmecklenburg ILWM (Schwerin)

Koordinierungsstelle für Intensivmedizinische Patientenverlegungen MV

Auftragsformular


       Bitte füllen Sie alle Felder ordnungsgemäß aus. Dieses Formular ist Grundlage der Kostenübernahme und der Durchführung des Transportes !
        Die Daten gehen zur Koordinierungsstelle, ggf. zur Krankenkasse und zum Arzt des Einsatzmittels ! Beschränken Sie sich auf relevante Daten !
     Alle optionalen Felder sind mit einem Stern markiert ! Vermeiden Sie Sonderzeichen wie *#,-+/?!

absendendes Krankenhaus Dringlichkeit
Stationsname Transportmittel
Einweis. Arzt Abholdatum     Vorbestellzeit  
Rückruftelefon Einsatzzeit
Faxnummer*
Einsatzgrund
eMail-Adresse*
.-.  
Übergabeort*
Empfänger-Krankenhaus Kostenübernahme
Stationsname BG/Sonstiger*
Aufnahmearzt
Rückruftelefonn Faxnummer*
eMailadresse*
Übergabeort*
Patientenname Krankenkasse suchen
Vorname* Kassennummer
Geburtsdatum Mitgliedsnummer
Tag der 1. Aufnahme  durch Statusnummer
Anamnese/
Diagnose(n)
Atmung     
                                                               
Beatmungsmodus  
ass. Beatmung      
Peep mmHG     FiO² % AMV l/min
Sonstiges
Kreislaufzustand      
Sonstiges
EKG-Bild               
Sonstiges*
Bewußtstein Körpergewicht  kg Körperlänge  cm
Zugänge          
Drainagen/Sonden          
Sonstiges*:
Extensionen
Schienen*
Infektionstransport*
notwendiges Monitoring            
Sonstiges*
aktuelle Vitalwerte RR Puls SP0²
PC0²* ICP* *
Maßnahmen beim Transport Anzahl:    Spritzenpumpen:   Infussionspumpen:   Transfusionen:  Infusionen:
            
Nicht rettungsdienstspezifische Medikamente
(müssen dem Arzt mit übergeben werden)
Besonderheiten zum Patienten,
zus. Geräten
oder Transport
Geben Sie hier Ihre Legitimierung ein :
Ihre IP-Adresse: 54.161.49.216
   Ich versichere das der Patient oder dessen Angehörige in unserem Hause über die Verarbeitung der persönlichen Daten informiert und belehrt wurde oder noch informiert wird.
(Abs.13,Abs.14 DSGVO)

  


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Koordinierungsstelle Intensivtransporte Mecklenburg-Vorpommern